15世紀義大利偉大政治學家《君王論》作者馬基維利（Niccolò Machiavelli），曾對醫學發表了一段非常著名的評論。他說，「疾病在一開始的時候，診斷非常困難，但治療很容易；到了後期，診斷很容易，治療卻很困難。」
用這句話描述當前高風險老人罹病後的情形，再確切不過。因此，要壓低死亡率，馬基維利這段話給我們最好的指導，就是：
高風險老人要早期診斷，早期投藥。
老人死亡率是年輕人的數百倍
Omicron雖不如Delta嚴重，年輕人死亡率僅萬分等級；但在70歲以上的老人卻是百分等級，是年輕人死亡率的上百倍。因此，降低70歲以上老人的死亡率，是壓低整體死亡率最關鍵的任務。
大部分評論將「逾三成死者確診兩天內亡死亡」的原因，指向投藥延遲。「快篩陽投藥」及「處方流程簡化」兩個新政策，雖解決了給藥延遲的部分問題，但我擔心可能沒有打到痛點——因為，疾病若拖到後期才診斷，即便立刻給藥，也來不及扭轉劣勢。
眼下老人們是否多延遲確診？可以從兩個面向觀察。
一、老人罹患新冠肺炎的四種非典型症狀
首先，多數民眾、甚至多數醫護並不清楚，老年人得到新冠肺炎時，往往不是以發燒、喉嚨痛、咳嗽為主要症狀表現；在老人，非典型才是典型。這些非典型表現歸納起來有四項：
- 微溫：老人的發燒並非青壯年的38.3°C。美國感染科學會認定，老人口溫37.8°C一次或37.2°C二次，就是發燒，是一個強力的感染證據。
- 吐瀉：很多老人經年久咳不止，用咳嗽和喉嚨痛很不容易辨識新產生的新冠症狀；很多時候，是以呼吸喘、甚至呼吸衰竭表現。但這些表現還算典型。相對非典型的是腸胃道症狀，在流行期間，老人持續嘔吐或腹瀉，也是新冠的一種表現。
- 譫妄：超高齡長者、巴金森或失智症患者、或曾經中風的病患，感染新冠時可能產生急性腦功能障礙，以「譫妄」的形式表現。譫妄是一種突發性認知障礙，會胡言亂語或產生妄想症狀。
- 跌倒：孱弱老人長期肌少、肌弱，全身性感染造成的倦怠衰弱，往往會用跌倒，甚至外傷性腦出血表現。
照顧者和醫護要早期辨認以上四種老人非典型症狀，才有機會早期診斷。
二、快篩靈敏度不足，造成診斷延遲
要確定是否快篩診斷延遲，可從PCR的CT值觀察。PCR的CT值代表病毒量，數值愈低，病毒量愈大，CT值小於40即可確診。CT值小於20，代表病毒量很大，也和臨床預後有高度相關。從病患確診時的CT值，可協助觀察快篩診斷是用在早期或晚期。
我的一位長庚放射科醫師朋友確診，在臉書分享一段個人經驗：「我的CT值15，竟然六次快篩都陰性。」得到臉友熱烈回饋，顯然不是單一經驗。
此外，我也試著分析使用快篩確診病患的CT值。
在一個急診臨床班，我處理的15位確診病患，有13位CT值都小於20，比率高達90%。這表示，大部分使用快篩確診的病患，都是在病毒量高的疾病後期才確診。這也意味，由於老人家用快篩確診時，病毒量已經很高；此時就算給予抗病毒藥物，也沒有把握能抑制病毒的複製了。
快篩在實際使用時，靈敏度只有70%；換句話說，每10個PCR確診新冠的病患，有三個會被快篩誤判為陰性。
要解決偽陰性的問題，有兩個方法：
第一，政府已經開放，有症狀但快篩陰的高風險病患可檢驗PCR。但身體不舒服了還要大排長龍，會降低老人去醫院或篩檢站做PCR採檢的意願。
此外，PCR快篩站的做法無法永續，要與病毒共存，就要發展家用型PCR。傳統觀念認為，PCR一定要深入鼻咽採取檢體才最正確；事實上，PCR擁有很高的靈敏度，即便是民眾自行採取的前鼻腔檢體，也有很高的準確度。
美國FDA，至少已核准超過60種民眾可自行在家採檢的PCR檢體收集設備。民眾在家自行採集前鼻腔檢體，透過物流送到合約實驗室檢驗，再以簡訊回報結果。這個方法能大量快速提升PCR的量能。
此外，科技進步，使個人化、可負擔的家用PCR檢測機也被開發出來。美國加州新創公司盧西拉（Lucira）利用恆溫PCR的方法，發明不需儀器的一次性定性檢驗PCR，只要半小時便能得知結果，每個檢測單價約1,800元台幣。
熱衷生技的鴻海創辦人郭台銘投資的富佳生技，也發展可家用的PCR小型機器，已取得EUA放行；除了定性亦可定量，家庭、安養中心、工廠、或政府機構都非常適合配置。（延伸閱讀｜快學英國！用「在家自主PCR」抓快篩偽陰黑數，疏通採檢人力瓶頸｜李建璋專欄）
家用小型PCR檢測機已問世，可提高採檢量能。圖片來源：李建璋提供
鼻子咽喉一起採，提高快篩靈敏度
即便如此，PCR的價格和時間成本，仍比快篩高太多。事實上，我們還是有其他方法來提升快篩的準確度。
Omicron的一大特色就是先攻擊喉嚨。很多患者告訴我喉嚨像刀割一般地疼痛，流鼻涕的病人反而不多；所以，如果快篩只從鼻子採檢，很可能沒有採到病毒最多的地方。但若能從喉嚨和前鼻腔一起採檢，就有可能提升採到病毒抗原的機會。
加拿大戴爾豪斯大學（Dalhousie University）學者今年一月發表研究顯示，喉嚨和鼻子一起挖，能有效提升快篩的陽性檢出率。
該研究使用的快篩，是在台灣便利商店很容易買到的亞培（Abbott Panbio）。如果只採取鼻子檢體，敏感度只有68.4%；若使用一枝棉棒，喉嚨和鼻子一起挖，敏感度可進步到81.6%；若用兩隻棉棒，鼻子喉嚨分開挖，做兩個快篩，敏感度更可以進步到88.1%。
要小心分辨的是，要挖扁桃腺，不能只有唾液，只有唾液不夠準。
該研究收集了1,400多人樣本，研究品質可信度很高，方法簡單，卻對準確度有顯著提升，值得推廣。
比起去年Delta時期，現在我們已有更多手段來檢測與治療新冠肺炎；要減少台灣當前新冠肺炎死亡率，最重要的是針對老年族群早期診斷，早期投藥。早期診斷的重點，是辨認新冠的非典型症狀，結合鼻腔和喉嚨採檢提高快篩敏感度，與善用PCR補足快篩敏感度不足的問題。
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