苦等48小時沒床?有床卻不能用?全台最塞急診室四步驟改革醫界「必要之惡」

苦等48小時沒床?有床卻不能用?全台最塞急診室四步驟改革醫界「必要之惡」
急診室分秒必爭,如何疏通、降低滯留率,成了重要的問題。圖片來源:Shutterstock
2021-07-28
文・許惠恆(取自《AI快思 你慢想:許惠恒院長給決策者的6張處方箋》)
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台中榮總急診室裡,吳老先生虛弱地蜷曲在病床上,床頭病人卡註記他得了急性敗血症,兩天前急診入院。敗血症、83歲老人,這麼怕感染的重症病患,已經在病況交雜的急診室待了兩天。他的兒子大坤憤憤地說:「我爸還在等病床!」

台灣的醫學中心一床難求,幾十年如是,堪稱所有生活在台灣的人痛苦的「歷史共業」。

以吳先生因敗血症入急診的2015年為例,每100位送中榮急診的病人,就有將近六位被迫塞在急診室等床超過48小時。然而,也從這年起,此「盛況」在中榮逐年下降;至2020年,100位急診病人中必須等床兩天的,只有兩位。

「急診滯留率」大降,病人不再苦等一張床

急診病人因為要轉住院,而在急診室暫留等床48小時以上的比率,稱為「急診滯留率」。

根據衛福部中央健康保險署的資料,中榮2012年的急診滯留率8.38%,是全台灣醫學中心急診塞爆第一名;次年再上升至9.28%,蟬聯冠軍。

2015年滯留率5.86%,雖然仍在排行榜上,但排名已退至第五,摘掉了不光彩的「急診壅塞王」頭銜。之後滯留率一路下滑,至2019年,以2.61%奪下「進步最多的醫學中心」佳績。

2020年由於新冠疫情,上半年滯留率罕見的降至1.84%,疫情趨緩後略微回升,維持2%上下,總體成果較前一年更亮眼。

「看起來只不過一年減少零點幾個百分點壅塞率,但若了解急診壅塞為什麼是台灣醫學中心的常態,就可以明白過去幾年的每一小步改革,是多麽得來不易。」坐在中榮醫務企管部辦公室裡,主任蔡鴻文開始分析急診室的醫務管理處方。

基本原因是台灣民眾多半信賴大醫院,無論輕重症都往大醫院跑;就算不需要在醫學中心治療,也寧可擠在急診待床不想轉院。

身為中部大型醫學中心,中榮急診室每天收治約200位病人,多半是各院轉來的重症患者,病況也是中部地區最複雜的。加上民眾長期信賴,輕症即來急診的也不少。

急診-台中榮總-智慧醫療中榮網站能查看即時急診資訊。圖片來源:截自台中榮總官網

醫學中心重症患者多,急診待床因此塞車

衛福部將「急診待床期低於48小時」列為醫學中心評鑑項目,以此「逼迫」醫學中心級的大醫院盡快讓需要住院的病人住院。

然而,急診和住院是綁在一起的,醫學中心的病房多是重症者,住院時間比較久,病床周轉率低。當病床無法清空出來,急診待床的人也就無法收住院。

如果把病床周轉率想像成餐廳的「翻桌率」更容易理解。想要「翻桌」翻得快,不是縮短平均住院天數,就是增加床位。前者靠的是臨床醫療技術的進步,後者則受限於國家制度——醫學中心不可能隨意擴床。只要病床供不應求,就不可能收治所有需要住院的病人。

既然「床位數」是一時半刻打不通的環節,是不是乾脆從源頭節流,減少病人前來急診與門診呢?

蔡鴻文搖搖頭說「無奈」,這需要做好分級醫療的轉院和銜接,從醫學中心能順利下轉至合適的醫療或照護機構才行,民眾的健康識能也要提升,才有機會減量,都不是一蹴可幾。

2015年年底,成立「精實急診會診流程」的專案團隊,院長許惠恒交給專案團隊一句話:「有數據、有目標,才能達到管理之效。」因此,他們先以滯留率2%為目標,提升病床週轉率為手段,來打通急診的任督二脈。

急診-台中榮總-智慧醫療台中榮總院長許惠恆告訴團隊,要有數據、有目標,才能達到管理之效。圖片來源:林澔一 攝

分析病人流,找出滯留關鍵

專案團隊如同偵探辦案,先把造成急診待床超時的原因抽絲剝繭,再一一擊破。

出任專案團隊執行長的蔡鴻文回顧,他們調查了2,257名病人滯留於急診室的原因,結果以「等待指定床位——需於本院住院之其他病患」「等待指定床位——本院長期癌症及重大傷病病患」和「急診流程問題(等檢查、短期治療、診斷與歸科不明)」三者為大宗,占比約86%;其餘14%才是榮民身分、不配合急診離院(安置問題)、不接受安排轉診、以及病人的其他因素。

專案團隊也從「病人流」進行分析,確認醫院的病人來源與動向。病人來源有兩大源頭,分別為從家裡過來的居民,以及從醫療或長照機構送來的住民——他們到急診或門診,有人看完病就能離院,也有人要收進一般病房或加護病房。而病人流的最終點不是出院返家,就是不幸死亡。

蔡鴻文形容,病人流像是一個循環,維持流動性很重要,「任何一個環節塞住不通,就會往上游淤積,不只是急診室,可能全部都塞住。」

急診端——輕症病人順利回家,重症病人加速收治

首先,專案團隊發現急診室裡有一群可能「最容易快速消化掉」的病人:輕症病人。蔡鴻文解釋,「如果我們能讓他們順利回家,急診室就不至於這麼壅塞,也能減少處理吵架鬧事的人力。」

不過,急診室若先努力消化輕症病人,有可能疏忽重症病人。專案團隊建議,徵調更多人手醫治輕症,讓原本的急診人力把心思放在重症身上。

接著,就是盡早協助重症病人診斷、分科與收住院。急診室診斷與分科本來就有一定的準則與標準作業流程,只有少數病人因疾病位於灰色地帶而難分科,以致滯留。

專案團隊建議,此時交給急診室主任判定。若遇到異常事件則召集臨床科開會,再由院部長官裁決,最後才由各科來分配床數,並由總住院醫師簽床,將病人收住院。

急診-台中榮總-智慧醫療盡早協助重症病人診斷、分科與收住院,有助於改善滯留問題。圖片來源:截自台中榮總影片

門診端——導入術前評估,手術當天才來住院就好

專案團隊解決急診壅塞的第三步,轉向門診。

門診病人若被醫師安排開刀,需在前一天住院,做抽血檢查和照X光等;開大刀的病人更是好幾天前就要住進來了,但有些人住院後才評估不適合開刀而被「退貨」、取消手術,反而浪費了一張床位。

「但約有七、八成的手術種類,例如疝氣手術、拔骨內固定物手術等,在門診就能完成相關的術前檢查,不必等到住院再做。」蔡鴻文說。

因此,團隊導入整合式術前評估作業流程(PERIO),將大部分手術前的必要檢查集中在同一空間。需要手術的病人看完門診後直接檢查,並接受藥物諮詢衛教及手術前衛教,最後再由麻醉醫師評估把關,有效縮短住院天數,甚至可以在手術當天住院就好。同時,病人平均縮短了1.6天的住院天數。(延伸閱讀|智慧醫療╳林口長庚醫院院長程文俊|全台最早數位化醫院院長:從AI到BI, 6大主題資料庫把決策變快、更安全

明明有空床,病人卻住不進來?

第一步、第二步和第三步都做了,到底有沒有達到預定的目標呢?專案團隊記下收住院病患的診斷分科、發住院通知、收治病人的時間點,分析隱藏在細節內的問題。

「明明有空床,為何病人住不進來?」他們發現問題在這裡。

蔡鴻文舉例,以前發出住院通知前,由各科派一名總醫師將急診和門診需要住院的病人簽住院。換句話說,各科總醫師管控院內的各科病床,「但我們注意到,每科簽住院的病人量比對院內病床的統計數量,其實還有空床。」

「因為總醫師要幫他那科留床位。」蔡鴻文說得坦白,預留床是「必要之惡」,但每科都以為只不過「留了一點床」,卻未考慮到加起來就會變成留很多床。

況且多收幾床,等同多治療一些病人,對於病人、醫院都有益。

「我相信醫師都是良善的,總醫師當然也是。他替自己的科留床位也是『盡忠職守』,」蔡鴻文感嘆地說,「但從全院觀點來看,這是浪費床位,何況還讓急診病人等得辛苦,家屬也焦急。」

急診-台中榮總-智慧醫療因為有明明有空床,但病人卻住不進來的狀況,掌握空床數量顯得更為重要。圖片來源:台中榮總官網

推動「統一簽床」平台,院長扮黑臉面對反彈

為了敲開這道障礙,專案團隊思考如何讓床位物盡其用——最終決定利用資訊平台系統統一簽床。資訊室協助在系統上設定病人、床位與簽床順序,簽床工作即可交由醫企部人員專職處理。

這項推翻傳統、堪稱革命性的變革,可想而知引起各科主任的不安和不放心,反彈很大,推動初期醫企部的電話響不停,都是醫師「爭取留床」或「快點簽床」的電話。蔡鴻文苦笑,「同仁壓力很大,每天被醫師罵到哭,所以後來只要電話內出現罵聲,就換我接聽了。」

任何新政遇到瓶頸,必須長官有擔當、肯支持,才有力量貫徹。許惠恒即是扮演這項專案的黑臉,花心思與醫師溝通。他要求,「訂定制度讓醫師安心,有緊急病人仍能滿足需求,簽到想要的位。」

有了院長的尚方寶劍,團隊與各科醫師不斷協調,平台公開所有資訊,包括各科每月平均簽住院人次及天數,並根據病患狀況訂定優先次序,增加公平性也避免黑箱作業,醫師終於漸漸放下心來。(延伸閱讀|去年除夕,急診室來了三位武漢老太太⋯⋯台中榮總用哪四招守住中台灣?

終於打通最後一哩路

醫企部掌握病床運用情形、平均住院天數、每天簽床次數,還要進一步算出病床周轉率。除了門診和急診送來的病人,也要考量從加護病房轉出的病人,有時還要拜託占床率低的科別「外借」病床。此外,有些科別希望病人病房集中,例如復健科替病人考量復健方便性。

同時,顧及細節,盡量不安排男女病人同住雙人病房;或盡量將同一位醫師照顧的病人安排在鄰近病房⋯⋯這些「眉角」讓醫企部如八爪章魚式的應對,才能一個蘿蔔一個坑地安排妥當。

不過,簽床制度好比打通最後一哩路,病人流通暢了,急診滯留人數慢慢下降,每月急診病人待床超過48小時的滯留率平均值,在2015年專案團隊成立的當年即降為5.86%,2019年再降到2.61%。

急診滯留人數下降,連帶醫院占床率也提高。全院的院控病床(指精神科、婦兒科以外由醫企部統理的病床)占床率從2015年統一控床前的89.7%,逐步上升至2019年的93.6%;全院平均住院日數也由2015年的7.59天,降至2019年的7.01天。

「這已經是簽床與挪床最好的極限了,大概是全國第一了,」蔡鴻文說,「如果占床率超過95%,若臨時遇到大量傷病患等狀況,病床會挪得非常辛苦,反而造成醫療作業的麻煩。」(延伸閱讀|9.2萬洗腎病患,如何用AI即時預判心臟衰竭救命?|SAS專欄


書名:《AI快思 你慢想:許惠恒院長給決策者的6張處方箋》
作者:許惠恆
出版社:聯合報系
出版日期:2021.03

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