全球許多國家的醫療數位化，這兩年間因為COVID-19疫情而加速進展，衛福部籌備已久的《醫療機構電子病歷製作及管理辦法》也已於四月上路。此次修正電子病歷管理辦法的重要目的之一，是開放醫療機構利用雲端服務（醫院上雲）來處理電子病歷數據，這項政策將使醫院加快數位轉型，也有助於醫療與資通訊產業更緊密合作。
說到電子病歷（Electronic Medical Record, EMR），一定得提到為國內制定電子病歷標準規章、擁有醫療和資訊雙專長的中山醫學大學附設醫院副院長曾志仁。
在才剛使用網頁進行廣告和行銷的1998年，他便成立「國家網路醫院」並擔任第一屆院長。成立該網站，是因為當時他就已站在病人立場，希望透過網路醫院提供線上諮詢，替70%只為諮詢而就診的民眾節省時間、金錢和社會成本。十幾年後，他仍然將病人放在心中，推動建置電子病歷後，也逐步打造以病人為中心、全台獨有的圖文並茂電子病歷資訊系統。
這套全新系統除了標準化、結構化，還能整合中山附醫全院系統，包括門診、住院、急診、護理各系統都是統一架構、統一資料庫、統一流程、沒有孤島。最重要的是，全新電子病歷系統不再只以電子病歷為核心，而是提升為以數據為核心，具備大數據基礎。
「醫生看門診是救幾個病人，系統則是救一個醫院！資訊系統是一個翻天覆地的作為。」曾志仁道出，當年他在長庚醫院接下建置新分院資訊系統任務時的想法。
後來曾志仁注意到，冷冰冰的IT導入醫療後經常會偏離人性、忽略病人的需求。例如，IT電子病歷中一堆表格、文字、數據和專業名詞等，幾乎都是病人看不懂的內容，這也失去醫療「以病人為中心」的精神。
從醫學跨域學習資訊專業的曾志仁，認為電子病歷也要做到「跨領域」——即不只是無紙化和醫療資訊化、不只是醫師撰寫病歷的電子化，應該是以病人為中心，並兼顧醫病溝通與SDM（Shared Decision Making，醫病共享）的病歷。
因此，曾志仁帶領團隊改從病人的角度重新出發，重新設計編寫IT醫療病歷，以SDM概念為基礎，建立全新思維的電子病歷；主要訴求是在具備「以數據為核心的電子病歷」外，讓病人也看得懂，能明確瞭解診療過程的足跡記錄，如此也可同步符合PFM（Patient Focus Method）的精神。
團隊確立了這套病歷系統的主要做法：醫生就像病人病歷的代書，雙方一起參與過程的紀錄、一起寫病歷和簽名；即病人可以寫出給醫生的話再透過手機上傳，醫生看過後可再轉化納入病歷紀錄。此外，也強調紀錄時要中英兼顧，不能只是英文書寫，也不宜全中文記錄。
後來，更因看到當時某外媒以繽紛多樣化的方式呈現新聞報導和生活化資訊，加上臉書也誕生了，曾志仁認為圖像也將成為趨勢，於是在以病人為中心的病歷中也納入圖文並茂的概念，開始廣泛導入圖像記錄。
此外，團隊也注意到必須讓病歷系統更方便且容易使用，加上智慧型手機普及，團隊於是建立病歷IT設計規範、強化病歷組成，除了圖文並重，也充分利用行動化IT技術，讓醫療影像與診療紀錄可經由手機直接串接到符合DICOM與PACS的結構電子病歷，讓新創的病歷做到「醫護人員容易寫」「病人容易看懂」、IT工程師「容易設計」、醫院「容易維護」的境界。
最重要的是，新創的電子病歷系統不再僅是依賴HIS大系統，而是改成為經由「大系統與APP微軟體」的結合，創新改革病歷紀錄模式，改善操作流程，提升工作效率；並依循PFM精神，重新設計編製「病情解釋」「治療計畫」「知情同意」「病程紀錄」等。團隊成功將病歷轉換成簡而易懂的視覺化醫療紀錄，設計成「病人的診治日記」。
中山附醫團隊已開發多個APP與電子病歷介接，為病患建立個人化的就醫行動管家。圖片來源：中山附醫曾志仁團隊提供
中山附醫進行以病人為中心的電子病歷改革機制，除了建立視覺化的病歷資料、運用手機APP便捷紀錄視覺影像，也統一介面規格並結構化，將基本資料、系統類別、時間軸、文字和圖片等五個要素，清楚呈現在介面上。
此外，它還有一個創新——在系統中擴增「病人檔案管理系統」，即可將病人自帶的電子報告或檔案儲存於系統中，並在上傳檔案時選擇病人就醫紀錄綁定關聯，並註記說明檔案；如此日後查詢調閱時，便可透過就醫紀錄做進階查詢，也可進行健保審查作業；當病人和家屬申請影像病歷時，院方也可將臨床影像另存為可攜式電子檔案。
這套中山附醫自行開發的圖像式和結構化的電子病歷系統，是全台灣首創且唯一的指標性創新做法。
該系統建立在院內HIS架構中，與全院系統密切結合，2017年上線至今持續穩定使用，用於臨床實務層面的有病情告知、病情說明解釋、治療計畫擬定、知情和同意書簽署、手術過程說明、病理報告解釋、治療過程（病情變化）、病程紀錄、治療結果判讀和治療成效查詢等，都是病患最常接觸也最注重的項目。
曾志仁從病人角度、以「醫病共享」為基礎，將難懂的醫療病歷轉為視覺化紀錄。圖片來源：中山附醫曾志仁團隊提供
加上現今醫療照顧，往往是多科醫師照會及多位醫護人員參與的團隊照顧，需要更多醫護事先溝通和療護照顧解說等，這套系統可成為良好醫病溝通媒介和平台，也能改善作業效率、提高使用滿意度。以影像上傳為例，系統結合APP前，從手機取出拍攝好的影像並上傳平均需1分32秒；改為拍攝後直接以手機上傳APP僅需26秒，平均減少將近72%的時間。
這套系統是應用IT技術整合臨床作業流程及APP開發，用以提升病歷品質及改善制度，主要價值在於流程設計；包括自行開發的APP微軟體要與HIS大系統橋接，該在哪一個病歷環節橋接？視覺化病歷紀錄如何整合結構化病歷，及如何產生日後大數據的基礎等等。其APP也做到自帶資訊設備（Bring Your Own Device, BYOD），可在限制的範圍內操作，離開院內網路後即無法使用，兼具便利及安全，醫院亦可減少資訊設備資源投入。（延伸閱讀｜智慧醫院、電子病歷、科技病安 2022醫院資訊長大會三大重點一次看）
在專利申請方面，運用在系統的關鍵技術已取得台灣專利，包括將一般圖檔轉為醫學數位影像DICOM檔，以及方便簡單的流程層面機制。有了建置此系統的經驗，團隊已經接案為其他醫療院提供資訊服務或升級系統，即可以運用簡化程序、圖像化導向、行動化和資源整合等方式推廣到各醫院、照護機構和遠距照護單位等。
另一方面，曾志仁也強調，對數據應用廠商而言，這套醫療資訊電子病歷具備標準化與結構化特性，產生的數據乾淨且真實、資料可信度與準確度較佳，將漸進成為醫院重要的醫學資料數據庫；若進一步進行資料庫分析挖掘和應用，則可作為臨床決策分析的應用材料，這也是日後建立醫療AI模式、發展智慧醫院／智慧醫療的基礎。
與過往的HIS醫療資訊系統相比，中山附醫創新的電子病歷在醫護實務與人性關懷方面更有效率，做到優化醫療流程，也提供更便利的醫療服務，預期未來更可在精準醫學和遠距醫療趨勢上，量身打造民眾個人健康管理服務和居家醫療多元應用。（延伸閱讀｜陳良基：讓健全的產業生態系，成為拉近醫療與科技的力量）
