這樣的地方，我們叫它「不山不市」。
以醫療為例，雲林有70位兒科醫師，僅台大與若瑟兩家醫院有兒童急診，平均每位醫師要照看860位12歲以下幼童；相較之下，台北市每位兒科醫師只要照顧384位，還有各種專科醫師支援。
這意味著，承平時期，醫療量能還能勉強支應；若遇上緊急狀況或大規模傳染病，病人和醫師就只能拚運氣——病人賭有專科醫師值班，醫師則賭有足夠可用的醫材。
在台灣，至少有八縣市、14個區域，都是雲林這樣的醫療資源不足區；這些地方只能靠科技，把資源、專業與病人連起來。
「共享與合作，是唯一的道路，」台大雲林分院副院長馬惠明說。
馬惠明認為，共享與合作能補起偏鄉醫療的缺口。
2018年，台大雲林分院與成大斗六分院率先牽起「雙星聯盟」——神經外科與整形外科一起排班，解決老人慢性病與褥瘡問題；兩年後，若瑟醫院與雲林基督教醫院也加入，雲林東部形成「四星聯防」——病人到任何一家，都能與其他醫院醫師視訊看診，無需舟車勞頓，也不擔心撲空。
五年來，雲林至少建立四種遠距醫療模式，從大醫院到小診所，從神外、整外、兒科到眼科，保護最脆弱的老人與幼兒。
串起這張醫療網的馬惠明，曾推動多個全國重大急救醫療政策；他六年前來到雲林後，像個在醫療荒原拓荒的傳教士，穿梭在縣政府與各大醫院間，試圖用遠距醫療解決醫師不足的問題，達成「病人不動，醫師動」的理想。
他沒想到的是，六年來建立的醫療網，會在新冠疫情九局下半時安定了偏鄉父母們的心，還網住一位六歲男孩的命。
父母的焦慮，比疫情更早燒進雲林
時間回到四月初，北部兩名幼兒在新冠確診後迅速死亡，父母人心惶惶。
然而，比疫情更快燒進中部的是焦慮。四月底，馬惠明發現兒科醫師群組常出現這樣的對話：「這個病人是輕症，為什麼要送台大？」
原來，父母親一著急，就會抱著孩子直衝醫院急診室。但大人與小孩病徵不同，一般急診醫師難判斷小孩病情輕重，情急之下，就會直接把孩子轉到最大的醫院，也就是台大。
而當小病人一家人千里迢迢跑來，台大就面臨兩難：急診若認為「不需住院」，家長便覺得醫師推卸責任；若勉強收下病人，又恐提早打光醫療子彈，排擠之後的收治能量。
隨著疫情加劇，「父母急如星火，醫師卻覺得還好」的情況愈來愈頻繁。
「還有兩個禮拜，海嘯就來了！」馬惠明明白，台大必須超前部署。
第一步，就是建立疫病視訊看診。
「其實家長不需要跑一趟，線上三方會診就好，」他的盤算是，拉進海線的長庚雲林分院與中國醫北港分院，讓「四星聯防」變「六星共照」，主攻24小時兒童視訊急症。
事實上，雲林的「兒科醫療網」三年前就開始討論，但因醫院背後各有醫療集團，如北港媽祖有中國醫、雲林長庚有長庚醫院，有事找「娘家」就好。但疫情壓力下，「娘家」也忙碌異常，近鄰與遠親一樣重要，大大提高地區醫院合作意願。
然而，經費還沒著落又要增設24小時兒童急診專線，馬惠明硬著頭皮找婦幼醫學中心副主任蔡政憲與兒科主治醫師洪錫全商量。建立雲林幼兒醫療網，十多年來始終是新生兒重症專家蔡政憲的夢想；洪錫全則是熱血的第一年主治醫師，「不做，病人也會直接過來，」他一口答應，「隨時都可以call我！」
有了同仁做後盾，馬惠明才向雲林縣衛生局長曾春美主動請纓，衛生局很快撥了一筆錢，六家醫院聯手的「六星共照」在五月三日正式成立——任何醫院急診醫師遇到可能轉院的小病人，都能先與台大兒科視訊會診；重症直接轉院，輕症留置原地，無法決定就一起判斷。
促成六星共照，並非台大雲林特別「偉大」。
「目標是『降低輕症轉診，優化重症轉院』，」馬惠明說，這是「四贏」——沒兒科的醫院有台大支援，台大也不會被輕症塞爆，小病人與父母則都能得到兒科專業意見，少跑一趟；更重要的是，重症病患的轉院與救治流程能快速通暢，減少遺憾。（延伸閱讀｜「沒有病人的名醫」台大雲林分院副院長馬惠明 如何把偏鄉變智慧醫療示範城？）
設備不足，台大資工畢業的醫師：用LINE讓我看到孩子就好
沒想到，看似完美的計劃，執行後卻困難重重。
在台大雲林分院的計畫裡，「正規豪華版」的視訊看診是用廣達的視訊機，畫質清晰，醫師還能遙控鏡頭，轉診單、同意書等資訊與數據也能留下紀錄。沒視訊機的醫院就用公用平板或手機，醫師、病人各持一台（確診病人會與醫師隔開），就能三方問診。
然而，急診醫師是輪班制，並非人人會用視訊機；其次，醫院設備短期來不及補足，有的沒公用平板，有的連不上視訊軟體。幸好洪錫全是科技底，台大資工系畢業又考回台大醫學系，他一邊看病一邊解決技術問題，最後索性心一橫：「只要能連上家長的LINE，讓我看到小孩就好！」
為什麼一定得「看到」小孩，不能用說的就好？
洪錫全解釋，大人可能有隱藏共病，但小孩的不舒服全反映在外表活力、呼吸狀況與血液循環上，「有經驗的兒科急診醫師只要看一眼，幾乎就能確定小孩要不要住院。」
只是，焦急的家長不見得認同醫師的判斷。專線開辦以來，洪錫全大部分時間都花在解釋病情、安撫家長，一診至少半小時，比一般門診長許多。
「這是很細緻的服務，」馬惠明觀察，許多人認為遠距醫療會造成隔閡；但這次經驗證實，由於兒科醫師大多溫和有耐心，在醫病都不需擔心感染的狀況下，反而建立更深的連結。
有資工背景的醫師洪錫全，在遠距醫療前線邊看診，邊協調技術問題。
或許是「六星共照」安撫了家長的心，截至六月底，台大兒科只接到25個視訊會診要求，安全通過壓力測試。
但人算不如天算。五月21日深夜，最嚴重的那位小病人根本來不及視訊，就被送進了台大急診室。
若瑟負責急診，台大接棒重症
五月21日一早，台灣兒童急診醫學會公布兒童新冠併發急性腦炎的臨床治療指引，有了這顆定心丸，第一線醫師便知道該如何治療用藥。當天深夜11點56分，急診室值班的洪錫全就接到若瑟醫院急診的電話：
一名六歲男孩早上還快篩陰性，傍晚就燒到39度；十點更開始嘔吐、眼睛上吊、全身僵硬。當他被家長抱著衝進急診時，已發燒到42.7度。
若瑟迅速為孩子做了PCR，確認他罹患新冠，CT值只有14。
雲林的兒科分工是若瑟負責急診，台大負責重症；「若瑟說，孩子心跳很快、血壓很低、體溫很高，腦炎合併休克，一聽就覺得是重症，」洪錫全立刻同意轉院。
一般來說，急診醫師須跟加護病房主任確認有床，才能接新病人，這過程得耗上幾個小時。洪錫全怎麼敢一口答應？
原來，台大雲林分院院長黃瑞仁主持下的醫院，有著「先開刀，再找床」的文化；一週前內部會議也再次決議：「所有小兒重症都不能擋，一律接」。急診不用再確認床位，才能這麼順暢。
45分鐘後，救護車從虎尾奔抵斗六，四位台大醫師與護理師已穿好全套防護衣與面罩；根據若瑟診斷與治療指引備好的藥物與醫材，也已打包送到急診。病人一下車，直接送進隔離急救空間，急診部主任江文莒先在一堆嘔吐物中為孩子插管，避免呼吸衰竭；洪錫全接著在孩子的脖子開洞插上中央靜脈導管，陸續灌入瑞德西韋、強心劑、抗發炎藥物等。
孩子的心跳與血壓很快穩定下來。
凌晨四點多，基礎治療完成，病床也準備就緒，孩子被推進負壓隔離加護病房，眾人暫時鬆一口氣。
要癡等設備，還是冒險插管？
然而不到24小時，孩子的肝、腎接連再出狀況，猛爆性肝炎加上血氨飆高，可能得洗腎。
但雲林沒有兒童腎臟科醫師，緊急洗腎用的雙腔導管，院內也只有成人12號管，沒有幼童的8號管。馬惠明緊急組成跨院區與跨科別醫療小組，請台大總院兒童腎臟內科醫師蔡宜蓉向廠商調貨，但即便從最近的成大醫院送來，也要兩小時。
這根雙腔導管，要從大腿內側接上靜脈；然而成人導管與孩子血管一樣粗，多數醫師不願冒險。「硬接，血管末端容易腫脹壞死，」蔡政憲解釋，「加上孩子有全身瀰漫性出血，萬一打錯或打歪，可能會內出血死在當場。」
蔡政憲希望建立雲林幼兒醫療網，妥善守護孩子健康。
該冒著病人死亡的風險等設備？還是，冒著醫師被告的風險先插管？
當蔡政憲到處打電話搬救兵，男孩的主治醫師邱為則卻默默穿上防護衣，帶著成人12號導管和超音波探頭進了加護病房。
等蔡政憲終於找到願意協助的麻醉科醫師，再回到加護病房時，邱為則酷酷地告訴他：「學長，不用了，我打上了。」
回憶這段生死一瞬，蔡政憲難掩激動。醫師戴的，是極易起霧的面罩與四層手套；手裡捏的，卻是比針線還細緻脆弱的生命。儘管任務艱鉅，「但他（邱為則）很穩，用摸的，打上了！」
邱為則看見孩子命懸一線，院內卻缺乏醫材，決定迅速打上成人導管、緊急洗腎。
隔著加護病房窗戶的「院內遠距醫療」
進入加護病房，是另一場長期抗戰的開始。
由於孩子腦、心、肺、肝、腎五大系統全部失靈，身上的管子分別連到呼吸器、洗腎機、腦壓監測器、血漿置換機⋯⋯六台螢幕加上兩個手持裝備，八個螢幕隨時監控他的生理數據。醫師與護理師就盯著數字，監測，微調，治療；再監測，再微調，再治療。務求在最短時間內，使所有生理數值恢復正常，身體機能卻不能損及分毫。
「就像在滔天巨浪中駕著一條小船，要前進，還不能翻船，」馬惠明形容。
病況之所以如此嚴重，是因男孩歷經了兩種機轉：先是病毒直接攻擊，接著發生免疫風暴，導致免疫系統錯亂，反過來攻擊自己的器官。
一般而言，從護理師進加護病房為病人抽血、化驗；醫師看到結果、修改醫囑後，護理師再進病房調整機器設備，整個過程要三、四小時。但國外文獻發現，新冠小病人36小時內過世的比例高達75%，診斷流程勢必要壓縮。
幸好早在四月底，在兒科超前部署的要求下，黃瑞仁拍板花了新台幣100多萬元，採購重點式超音波（POCUS）的無線探頭和掌上型血液分析儀（i-STAT）——前者從眼底測量視神經就能看到腦壓變化，不須斷層掃描；後者則只要滴上幾滴血，三分鐘就能測得病人生理數值。
如此一來，不用推著該隔離的病人到處做檢查，診斷效率大幅提高，傳染風險也降低。
後來，兒科甚至改變流程：護理師留在病房內，醫師在病房外。護理師用掌上型血液分析儀做檢驗後，將數據拍照傳給醫師；蔡政憲與邱為則在外面討論，護理師照醫囑調整維生機器後，就留在病房內觀察，一小時後再次檢驗。
「算是『院內遠距醫療』，」蔡政憲笑著說。
科技到位，醫護人員便可分頭在病房內外觀察病患，形成另一種遠距醫療。
由於男孩病程變化極快，後來，蔡政憲與邱為則索性待在加護病房，「就一直檢測、一直調。」孩子眼睛歪斜了、姿勢不對了，一丁點變化都立刻回報醫療小組；即便半夜兩點，台大總院與分院20多位醫師、主任也在LINE群組裡即時討論，「要不要照腦部電腦斷層？」「該不該做腦部手術？」
「這個孩子擁有的，是超乎VIP病人的待遇，」馬惠明坦承。
成功的因素：預備、連結、快速、當責
為洗去體內過多發炎物質，十天內，男孩做了五次血漿置換，保住了腦部與肝臟。六月七日採訪這天，他終於離開住了18天的加護病房，轉到普通病房；說是地獄門口走了一遭，也不為過。
「休克病人血流不足，器官每一分、每一秒都在衰竭，」馬惠明說，急診三小時，決定了病人的生死，「沒在第一時間拉起來，後面就很難救。」
18天搶救來的奇蹟，竟發生在醫療資源不足的雲林。這給了其他縣市什麼啟示？
關鍵一：預備
馬惠明認為，關鍵在超前部署。
趁著疫情從北部燒進中部的兩週間，台大雲林準備醫療物資、採購必要設備；最重要的，是與縣政府及其他醫院協調出視訊聯防模式，預防急診室被塞爆，並加速重症病人救治的流程。
關鍵二：連結
洪錫全將最大功勞，歸給兒科夥伴若瑟，「若瑟有初步評估處理，給出的訊息也明確，我們才知道要準備多少人力物力。」
他推估，若等病人送來才開始準備，至少要再延遲半小時；但若瑟兒科急診主任陳國銘的訊息精準，在病人送來的45分鐘路程內，台大有充裕時間找醫師、調度醫材藥物。加上雲林的地區醫院早因遠距醫療打破門戶之見，兩院才能順暢交接。（延伸閱讀｜疫情下，偏鄉的逆襲 台東為何能無痛推動「遠距醫療」？）
關鍵三：快速
蔡政憲認為，最幸運的是，早上兒科急診學會即時發出治療指引，晚上接到病人才能照表操課，三小時內做完所有高階救命術。加上台大總院支援，即時討論、當下決策，才能在分秒必爭的治療過程中快速推進。
他甚至推測，可能因在急診便注射了抗發炎針劑，之後男孩即便發生細胞風暴，也沒有失控。
關鍵四：當責
沒有完美的制度，也沒有用不盡的資源。要填平其間的落差與裂口，有時得靠每一個人多做一點——不只做完，還要做好，為結果負責。
管理上，這叫「當責」——採訪中，這詞從馬惠明口中說出不下五次。「許多醫師都表現出『不是進台大急診的病人才是我的事，而是雲林的重症都是我的事』的態度，」他強調，「重點不是科技，而是當責。」
從籌備「六星共照」到急救男孩，過程有說不完的、關於當責的小故事；例如回台大總院搬救兵的馬惠明、扛下24小時專線的洪錫全、冒險插管的邱為則⋯⋯蔡政憲甚至自掏腰包買了「電子聯絡簿」服務，讓加護病房的小病人和家人保持聯繫——只因他在論文中讀到，在兒童加護病房使用遠距醫療，能提高病人家屬與醫護滿意度，並減少34%死亡率。
台大雲林分院與在地醫院分工合作，用科技與當責開出一條醫療新路。
人做不到的，要靠科技連上最後一哩路。
去年，衛福部開始將雲林的醫療聯防模式，複製到全台14個醫療不足的「不山不市」地區。六月剛完成台大EMBA學業的馬惠明，在論文結語寫著，趁新冠疫情帶來的遠距醫療動能，台灣應「讓資通訊科技結合創新服務，解決許多地區與族群面臨的健康不平等。」
一個從醫療荒原長出的新醫療經驗，因為一位遠距醫療傳教士與一群當責的醫師，終於開出了花。
