本文重點
- 多重共病者的困境：糖尿病、心臟病與腎臟病三者互為因果，卻被分科處理；病人病歷不串聯、藥物重複、檢查重疊，甚至同時吃兩種降血壓藥而不自知。
- CKM系統如何整合照護：CKM糖腎心照護系統整合跨科病歷，讓醫師看見同一份「病人全貌」，從源頭降低病程惡化風險，讓照護從被動補破網走向主動守護。
- 從實務需求出發的創新：CKM系統源於醫療現場的實務需求，它不只是資料登錄平台，更是協助團隊協同決策的架構，減少病人無助感，協助醫療團隊「看見全貌、及早介入」。
從病理機轉來看，糖尿病會引起血管硬化與微血管病變，進一步損傷腎功能、增加心臟負擔，三者相互影響，形成難以逆轉的惡性循環。
然而在現行醫療制度中，病人必須分別就診於不同科別，一天看糖尿病科、隔天跑心臟科、再來腎臟科，三張病歷互不串聯，藥物重複、檢查重疊，風險潛藏。有些人甚至同時吃了兩種同類型降血壓藥卻不自知。
更令人擔憂的是，不同專科對同一件事可能有不同看法：「水要多喝」「水不能喝太多」「要控制水分，但別控制過頭」⋯⋯病人常陷入選擇困境，只能憑直覺判斷該聽誰的。
為了解決這種「看很多科卻沒人整合」的問題，一套針對糖尿病、腎臟病與心臟病共病設計的「CKM 糖腎心照護系統」應運而生。
它不只是資料登錄平台，更是一個協助照護團隊整合資訊、協同決策的架構，讓醫療變得協調、有邏輯，病人得以掌握全貌、醫師也能同步合作，不再各說各話。
CKM怎麼運作？不只跨科看病，還用AI提早預警
2024年，中華民國糖尿病學會（DAROC）與國際CaReMe聯盟簽署合作備忘錄，參與iCaReMe全球慢病登錄計劃。這個計劃強調的是資料收集與政策支援，有助於長期研究與公衛規劃。
但回到第一線臨床，面對的是真實世界中病情交織、反覆就醫的病人。光靠資料登錄系統，難以解決協作與照護落差，CKM系統的開發正是為了彌補這項斷裂。值得一提的是，CKM系統的構思其實早於DAROC與CaReMe的合作備忘錄，雖理念趨同，但更來自醫療現場多病共照與社區參與照護的在地實務需求。
CKM系統整合常見的腎功能數據、心臟評估指標與代謝疾病資訊，讓不同科別的醫師與照護人員看到的是同一份「病人全貌」，而非各自為政的檢驗單。這樣的整合設計，讓跨科合作有了溝通基礎，也讓病人不再被矛盾建議左右。
CKM系統有效整合腎、心、代謝等關鍵數據，能讓跨科醫師獲得更完整的病歷資訊，改善協作落差。圖片來源：Shutterstock
CKM系統由內分泌科、腎臟科與心臟科組成的共照團隊共同參與，具備以下幾項核心設計：
- 跨科共用病歷：整合關鍵指標如糖化血色素（HbA1c）、腎絲球過濾率（eGFR）、心衰相關數值，提供一致化病人概況。
- 標準化照護流程與風險分期追蹤：根據病人風險等級設定追蹤頻率與照護內容，提升團隊行動一致性。
- AI風險預測與臨床決策支援：系統搭載風險評估模型，可預測腎衰、心衰等惡化機率，協助醫師提早介入、病人更易理解。
- 衛教整合模組：後端設計智慧問答與衛教摘要功能，幫助團隊減少重複說明、病人獲得一致訊息。
此外，系統也開始納入「肥胖」作為早期介入重點，特別針對CKM綜合症候群中的代謝風險進行衛教與追蹤。藉由生活型態評估、營養師介入與社區健康教育，力求從源頭降低病程惡化風險。
對於在照護第一線的我們而言，都理解慢病共病的複雜與艱難。糖、腎、心的整合早就不是新話題。
但CKM系統的出現，代表一種由現場實務驅動、跨團隊共識建立的轉變。它不僅減少病人無助感，更協助醫療團隊「看見全貌、及早介入」，讓照護從被動補破網，走向主動守護。
這樣的改變，或許不劇烈，卻是朝向病人為本、協作為核心的照護文化，踏出重要的一步。
然而，技術到位只是第一步，真正的挑戰在於：
當系統能整合資料、AI能預測風險，現行的醫療制度與健保給付機制，準備好了嗎？
