本文重點
- 健保給付的結構性困境： CKM系統已在新國民醫院上線，血糖控制率提升至60%。但真正挑戰在制度：健保以「單病單科」給付，跨科團隊合作沒有誘因。
- AI風險預測改變醫病溝通：CKM系統將檢驗數據轉化為病人能理解的語言，如「A1C降到7.0,中風機率下降三成」，讓病人看見努力與成果的關聯，提升治療配合度。
- 從一家醫院到制度升級：一家醫院的成功不等於制度成功，未來挑戰是讓制度跟上科技，建立FHIR資料標準、釐清AI責任歸屬、設計跨科給付機制。唯有技術與治理並重，才能實現永續照護。
系統能整合跨科資料、預測風險、提升照護效率；糖尿病病人的血糖控制率也從過去的不到五成，提升至近60%。然而，當我們站在第一線推動這套系統時，卻發現真正的挑戰不在技術，而在制度。
例如，健保給付仍以「單病單科單次」為基礎，跨科團隊合作沒有誘因；居家醫療、在宅住院等新興照護模式缺乏配套；AI輔助決策的責任歸屬，也尚未釐清。當照護需要一個團隊，健保卻只認一個科別；當系統能串接資料，法規卻還沒跟上數位轉型。
整合照護要真正普及，我們需要的不只是更好的系統，更是制度的升級。
照顧是一群人的事，卻只有一科能申報
現在的健保制度，仍以「單病、單科、單次」為給付基礎。三病共病的病人必須看好幾位醫師，健保卻沒有機制來鼓勵這些醫師一起討論、一起照顧。
雖然健保署推出了一些個別照護計劃，例如糖尿病促進方案或慢性病連續處方制度，但大多仍以單病為核心。
缺乏的是一個能夠整合這三種慢病、建立跨科團隊合作的制度配套。
即使醫院願意推動共照，實際執行時卻常卡在很現實的問題：「照顧病人的是整個團隊，但錢怎麼分？」健保制度還是以單科分開計算，這讓跨科合作很難長期推動，也難真正落實到診間日常。
除了制度設計，照護場域的延伸也面臨挑戰。近年政府開始推動「在宅住院」，讓病人在家中也能接受部分急性期醫療照顧。但這項制度想要落地，背後需要資訊整合與照護團隊的支持，否則仍只是「把病房搬到家裡」，無法真正改變照護品質。
CKM系統可支援遠距診療與居家照護，照護團隊可以即時查閱病人的檢驗數據、藥物紀錄與過往病情。病人端也可透過手機接收健康提醒，查看病情報告，更有機會參與到治療的每一個決策。
不過，現在的居家醫療還是用「一次看診多少錢」這種方式計費，但實際照護需要整個團隊參與，像是IT、營養師、護理人員都要一起進來。目前缺乏針對這些支援的給付設計，如果制度能補上這一塊，CKM系統就能真正發揮它的功能。
CKM系統落地新國民醫院：從能做的先做
面對這些制度困境，CKM系統選擇從「能做的先做」開始。坊間雖有許多糖尿病照護系統與登錄平台，但多半為統計或研究而設計，不一定符合第一線照護的實務需求。
CKM系統則從醫師的診間觀察出發，設計給「正在看病的人」與「正在照顧的人」使用，內建收案即時提示功能，並透過跨科資料整合與視覺化分析，大幅提升收案效率與照護完整性。醫師可在看診介面即時查詢照護名單，並以儀表板掌握關鍵指標與回診紀錄。
CKM系統為臨床照護的實務需求所設計，提升醫師與照護人員的工作效率。圖片來源：Shutterstock
台北醫學大學新國民醫院的CKM系統，由北醫資訊室與大同資訊共同開發。系統具備模組化設計，未來將推廣至萬芳醫院與其他北醫體系醫療機構，也計劃與醫療資訊3.0政策串接，進一步強化資料整合。
長期目標是擴大至基層診所與公共衛生所，讓病人「看一次門診，得到整合建議」，實現分級醫療下的共病整合照護模式。
用風險預測做溝通，CKM系統拉近醫病距離
CKM系統內建的風險預測功能，可以根據病人的檢驗數值，例如糖化血色素（A1C）、腎絲球過濾率（eGFR）等，評估中風、心衰、腎衰的可能性，讓醫療團隊提前介入。更重要的是，這些風險會以簡單明確的數字方式呈現，讓病人也能理解。
比起一句「你要控制血糖」，病人更容易接受這樣的舉例：「如果A1C從8.5降到7.0，未來五年中風機率可能下降約三成。」這不只是數據，更是讓病人看見努力與成果之間的關聯，更願意持續配合治療。
系統也正開發自動產出衛教摘要、智慧問答等功能，協助醫療團隊省下講解與紀錄時間，讓病人得到正確、統一、看得懂的訊息。這些不是要取代誰，而是讓醫療人員能花更多時間在關鍵的照護決策上。
實際應用上，CKM系統介入後，糖尿病病人的A1C＜7％控制率提升至近60％，衛教涵蓋率也突破九成，反映出在多專業團隊介入下，病人的參與度與配合度明顯提升。
CKM系統透過數據化風險預測與智慧輔助功能，提升病人理解與參與治療的意願。圖片來源：Shutterstock
展望未來：從照護實作走向制度升級
CKM系統具備良好的政策銜接潛力，現行如Pre-ESRD計畫、糖尿病共同照護網與健保品質指標（P4P）等，都能與CKM的風險分期與照護整合機制配合使用，讓制度設計真正走進照護現場，成為提升病人福祉的助力。
往後若能強化跨科共照與制度配套設計，CKM將更有機會穩定落地，擴展到基層診所與社區醫療系統。未來也有機會支援「在宅住院」「遠距照護」「社區點對點串聯」等照護創新，讓整合平台真正實現連續性、可近性與靈活性。
CKM的整合能力，將使患者在醫院、診所與家中之間無縫轉接，獲得不中斷的照護服務；若能搭配完善的政策與技術配套，更有助於推動急慢性病全病程管理的實踐。
面對持續演進的醫療環境與數位轉型挑戰，CKM系統的實踐也提出了五項關鍵提案：
- AI輔助是否邁向生成式？目前系統仍以「判斷支援AI」為主，尚未進入生成式階段。未來可考慮導入大型語言模型（LLM）協助病歷摘要、衛教內容生成，提升醫病溝通效率與多語多文化適應力。
- 資料整合挑戰：FHIR與院際共享為克服機構間資料格式不一，建議優先建置與北醫體系相容的FHIR標準介面，並發起跨院合作實證，促使政策端關注資料互通性問題。
- 深化病人端參與：目前以LINE推播、數位回診為主，未來可強化病人介面設計與互動模組，讓病人主動回報飲食、症狀、生活紀錄，強化自我健康識能。
- ESG應用延伸：目前聚焦S與G面，建議可擴展至E面向，例如導入碳足跡模組，記錄共照系統在減少不必要就醫、耗材上的貢獻，並建構ESG儀表板串聯醫療KPI與永續指標。
- 政策建議書撰寫推動制度升級：可考慮整理CKM系統的實務經驗，形成一份完整的政策建議書，提供健保署、國衛院、數發部參考，涵蓋資源配置、資料標準、AI應用法規等制度升級面向。
當資料整合、風險預測、AI生成醫囑草稿這些技術逐步上路，醫療現場也開始面對「誰決策、誰負責」的問題。（延伸閱讀｜AI革命下的醫療新紀元：應用潛力與法律挑戰）
未來若AI參與臨床建議，就得釐清：是誰選擇用它？萬一出事又該誰負責？這不只是醫療行為的改變，更是制度與治理邏輯的挑戰。
CKM不只強調跨科整合，更讓醫療機構從「看診者」走向「數據協調者」的角色轉型。照護不再只靠醫師，還需要IT、行政、藥師、衛教、個管師等團隊共構，才能讓整個系統有效運作。
這也呼應了ESG的核心精神：透過遠距照護降低碳足跡、透過資訊治理提升照護品質與透明度、透過資料整合讓偏鄉患者也能及時獲得照顧。
這樣的整合思維，也使新國民醫院獲得2025年「聯經人文企業獎」的肯定，成為醫療場域轉型升級的可行典範。這個獎項的意義不只是對技術的認可，更是對「整合照護可以實踐」的肯定。
但我們也深知，一家醫院的成功不等於制度的成功。
未來的挑戰不再只是「會不會使用系統」，而是「能不能讓制度跟得上科技、讓病人跟得上制度」。
唯有技術與治理並重，才能真正實現跨域協作、智慧照護的永續未來。醫療機構未來需要的不只是「看診」，更要扮演數據協調者與照護夥伴的角色，與病人並肩前行。
