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穿越200年的抗菌之戰!台大感染管制中心:從洗手起步,打造全球最大感染監測系統

穿越200年的抗菌之戰!台大感染管制中心:從洗手起步,打造全球最大感染監測系統
台大感染管制中心提高醫護洗手率,最終打造出全球最大感染監測系統。中央白衣者為中心主任、感染科醫師陳宜君。圖片來源:賴永祥攝
2022-06-22
採訪、撰文・陳芳毓 攝影・賴永祥
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許多人不知道,醫院是治病的天堂,也可能是染病的溫床。19世紀末南丁格爾便發現,在簡陋髒亂的野戰醫院,死於傷口感染的士兵竟比戰死沙場的還多。時至今日,即便在醫療進步的美國,每25位住院病人仍有一位發生醫療照護感染。

這是因為,我們週遭充斥肉眼看不到的微生物,空氣、水、器械、手,都可能成為傳播媒介;當有害微生物遇上病弱人體與暴露傷口,就像把火苗靠近漏氣的瓦斯桶,一場大規模院內感染,一觸即發。

其實,只要一個小動作,就能大幅降低感染機率——那就是洗手。

很難想像,「洗手殺菌」的常識,150多年前仍是異端邪說。「感染管制之父」匈牙利婦產科醫師塞麥爾維斯(Ignaz P. Semmelweis),指出「醫師遭污染的雙手是病人感染的元兇」,​​強力推動接生前先消毒雙手,產婦產褥熱死亡率明顯減少,卻因不見容主流而被趕出醫院;直到「護理之母」南丁格爾訂下洗手標準,並以統計圖證明成效,感染管制才納入護理教育與工作範疇。

台大醫院感染管制中心主任陳宜君回顧顛簸的感染醫學史——兩百年來,感管人員一直在打怪,「怪物」除了微生物,還有「洗手無用」的成見。

SARS之後,她與台大感染管制團隊踏過一樣的路:從拉高醫護洗手率到感管監測數位化,最終建置出全球規模最大、持續營運最長的醫療照護相關感染自動監測系統,監測範圍涵蓋台大醫療體系超過5,000床,是世界智慧醫院龍頭梅約(Mayo Clinic)的25倍;12年減少一萬6,000多人次感染,省下新台幣30多億元治療費用。

從SARS院內感染開始的教訓

時間回到2000年初。

當時,「洗手」已被證明是最簡單、便宜、有效的感染預防措施,但由於聽起來實在太沒學問,也增加工作負擔,美國醫護洗手率仍僅39%;直到2002年,美國疾病管制局(CDC)才公布手部清潔指引,建議醫護接觸病人前除了以傳統液態皂或消毒劑濕洗手,也開始推廣酒精乾洗手。

這個規範尚未普及,年底中國廣東地區就爆發21世紀第一個新興傳染病——SARS;感染管制近代史一翻開「台灣篇」,就是人命的教訓。

2003年四月,和平醫院群聚感染造成醫護犧牲;一個月後,幾公里外的台大醫院急診部也發生小規模群聚感染,其中六位並未接觸確診病患,急診部暫時關閉。對百年醫療龍頭來說,無疑是信任與管理的雙重危機。

「為什麼沒有照顧SARS病患的同仁,也被感染?」當時還只是單純感染科醫師的陳宜君,負責調查急診部的群聚感染;結果,公共區飲水機按鈕及醫師值班室都驗出SARS病毒。

「這是環境污染造成的群聚感染,而非空氣傳播,」她認為,在不知情狀況下為台灣第一例確診者緊急插管的醫護師皆全身而退,急診部沒有照顧SARS病患的同仁卻被感染,根本原因就是沒有落實手部衛生,造成間接感染。

根據當時感染科主任張上淳的研究,院內感染代價高昂:病人平均得多住22多天、多花新台幣28萬元,死亡率更高達43%。相反地,多花一元推動手部衛生降低感染,則可省下23.7元醫療支出。

SARS結束後,台大醫院院長李源德要求徹底檢討,督導副院長林芳郁隨即指派感管護理師無預警調查同仁洗手習慣,結果出人意料:照顧病人前、後的洗手率僅5.8%及16.6%。

台大決定領先全國,將感染管制小組升格為「感染控制中心」,感染管理護理師與醫檢師直屬院長室,並增加編制人員;第一個任務就是推動全院「手護神計畫」,要求6,000多位醫護依規定落實手部衛生。

「難道沒有更重要的事要做?」

沒想到,看似理所當然的要求,推動起來困難重重。原因之一是,當時酒精乾洗手昂貴且不普遍,醫護擔心乾澀傷手,也質疑「搓一搓就乾淨了嗎?」接受度很低,感管人員也受盡冷嘲熱諷。

「從大教授到第一線同仁都質疑,『你們難道沒更重要的事做嗎?』」那段時間,陳宜君體會到「感染之父」塞麥爾維斯的四面楚歌;也發現感染管制人員就像院裡的「風紀股長」,予人批評、監督的感受,難免引來反彈。

如何翻轉同仁心目中「感染管制」的形象?

當時主責的感染護理師林慧姬,想出「愛的宣言」的小遊戲:請有志一同的護理師們對醫師念一段宣導手部衛生的文字,再請對方簽名,每個病房每月搜集100個簽名。

「當時到處都看得到護理師叮嚀醫師們:『要洗手喔,來,簽名!』」林慧姬笑著說,整段話醫師可能只記得「洗手」二字,就如明星般被拱著簽名,但氣氛非常愉快,嘻嘻哈哈中緩和了對立的緊繃,也將洗手的觀念融入醫護心裡。

最讓她感動的是,管理階層也以身作則。有次,護理師發現院長陳明豐忘記洗手,鼓起勇氣提醒:「院長,要洗手喔!」事後陳明豐便以自己的疏忽為例,公開在院級會議提醒醫師,「護理師提醒你洗手時,不能擺臉色給他們看。」

「這是一個轉捩點,」陳宜君認為,因為創造出「洗得多的就是贏家」的正向指標,扭轉了醫護對洗手與感染管制的看法。

然而,從改變認知、改變行為到落實在每日工作,並不容易;第一年花大錢在每個病室、走廊裝上乾洗手設備,成效也不明確。但接任的院長林芳郁全力支持,撐到第四年,洗手率終於從43.3%翻倍至95.6%。期間,收治的病人疾病嚴重度持續增加,但醫療照護相關感染率,反而比預期減少8.9%。

後來疾管署發現「竟然連台大都推得動,而且成效明顯」,便邀請台大擔任「卓越中心」,與幾家醫學中心推廣到全國;從此以往,「看病人前後都要洗手」才成為台灣醫界共識。

台大醫院-感染管制中心-感染管制-洗手-院內感染-醫院管理-國家生技醫療品質獎-銀獎台大感染管制中心從改變同仁認知與行為,有效提升院內洗手率。圖片來源:賴永祥攝

與台大教授合作,從紙筆記錄到全自動監測

然而,洗手,只是感染管制長征的一小步。

陳宜君發現,光是「監測」,就占去感染管制護士很多時間。以醫療照護相關感染為例:要先設定感染管制相關品質指標,然後搜集文獻或依歷史資料定義管制範圍;或一本本查閱住院病人病歷,找出符合定義的醫療照護感染個案,記錄相關資料。最後,再一一計算單位別位月感染率,標記超過管制範圍的部分,逐一回饋並請該單位改善。

根據調查,全國調查感染管制護理師,平均每天要花四分之一時間做監測;澳洲超過800床的大醫院護理師,甚至要花40%時間。

「感染管制是良心事業,很專業,也要很堅持,」陳宜君擔心,人力有限,但法定傳染病監測及通報增加、醫院規模擴大、特殊醫療單位成立等趨勢,使感染管制的負擔增加。感染管制人員要是無暇監測,感染率就會出現粉飾太平的「假數字」。

「感染管制監測必須資訊系統化!」為維持醫療品質,陳宜君向當時台大醫院技術副院長、台大資工系教授賴飛羆求助;幾位台大資工、電機系教授立刻推派四位碩博士生,用「外卡」協助開發感染資訊系統。

沒想到,台灣最強醫學與工程學院強強聯手,第一關就遇上難題。醫療端是一群娘子軍,資訊端則全是男工程師,專業與性別雙重差異,雙方溝通習慣截然不同。

舉例來說,工作最吃重的林慧姬,負責將英文原文321頁的醫療照護相關感染收案定義(即符合院內感染標準的病患)轉換成操作型定義,讓電機資工學生寫成程式以邏輯運算。

一開始,她先告訴工程師「醫療照護相關感染」的定義、為什麼監測及要監測什麼。例如,在病人身上放置血液、尿路、呼吸等導管會增加感染風險,導管使用率與感染率成正比,「導管使用率」便被選為監測指標。沒想到,工程師拿到條列後追問,「若兩個條件同時符合,誰先誰後?」林慧姬才明白,還要註明成立條件與優先順序。

就這樣一來一往、逐項確立,三年後,台大感管系統終於有了雛形——這個系統能串接重要資料庫,根據68個感管項目自動搜尋偵測,每天作業時間從人工的半小時縮短至五分鐘;護理師每天只要確認電腦跳出的「某單位有幾位病人符合收案條件」警語,就能在感染擴大前即時因應,一個都跑不掉。更重要的是,電腦收案與人工一樣精準。

十多年來,台大感管系統經歷2009年H1N1新流感全球疫情、2013年H7N9新流感、2018年國內麻疹群聚感染事件、到2020年新冠肺炎全球疫情,無役不與;像「變形金剛」般持續擴大功能,使監測、介入、改善能「一條龍」,守衛台大醫院的同仁與病人。(延伸閱讀|智慧醫療懶人包》八張圖,一次搞懂智慧醫療的定義、應用與台灣的挑戰

台大醫院-感染管制中心-工程學院-感染管制監測-資訊系統-醫院管理-國家生技醫療品質獎-銀獎台大醫院與工程學院聯手,開發出感染管制監測的資訊系統。圖片來源:賴永祥攝

感染科醫師大缺,每日如「跑三點半」

持續兩年半的疫情,終於使全世界看見了感染管制的重要;中央疫情指揮中心疫情諮詢小組召集人張上淳、衛福部疾管署副署長羅一鈞、前台大醫師林氏壁等感染科醫師,也成為全國曝光度最高的醫師。但身兼感染管制學會理事長與感染症醫學會常務理事的陳宜君臉上,卻不見揚眉吐氣的輕鬆。

「投入這個冷門領域的醫師理想性比較高,數十年來,老師們帶著我們埋頭一直付出,」她苦笑,「回頭一看才發現,怎麼年輕醫師不跟上來了!」

原來,感染科醫師責任重、薪水低,花半小時看一位病情複雜的感染症病人,與花五分鐘看一位感冒病人,診療費用卻是一樣。去年,全國只剩20位醫師報考感染專科,是十年前的一半;各大醫學中心一年只有一位新進醫師接受感染科醫學訓練,甚至掛零。由於人手不足,陳宜君形容自己每天像在「跑三點半」。

即便已過了兩百多年,後感管人員仍要繼續打怪——這次若不打醒健保給付制度,未來新傳染病爆發,誰來守護台灣?(延伸閱讀|智慧醫療╳台大醫院院長吳明賢:別在島內競爭,要跟世界一流的醫院比

台大醫院感染管制中心

台大醫院-感染管制中心-醫院管理-國家生技醫療品質獎-銀獎-智慧醫療-智慧醫院台大醫院感染管制中心獲得2021年國家生技醫療品質獎銀獎。圖片來源:賴永祥攝

獎項:2021年國家生技醫療品質獎 銀獎
得獎項目:感染管制智慧領航-防疫、品質改善全方位系統

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