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老了就得插鼻胃管?小港醫院咀嚼中心:從篩檢、復健到研發果凍,幫病人找回吃東西的樂趣

老了就得插鼻胃管?小港醫院咀嚼中心:從篩檢、復健到研發果凍,幫病人找回吃東西的樂趣
高雄小港醫院咀嚼吞嚥機能重建中心為咀嚼障礙病人篩檢、復健,儘早拔除鼻胃管。圖片來源:未來城市編輯部攝
2022-06-23
採訪、撰文・許鈺屏 圖・未來城市編輯部
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70歲的譚阿姨原是一名A型流感病人,後來因轉重症、衍生吸入性肺炎,必須裝上葉克膜、做氣切;加上咀嚼吞嚥不易,也改用鼻胃管灌食——把一根30公分長、0.5公分寬的軟管,從鼻孔插入、穿過食道、放入胃部,緩緩送入流質食物,遠看彷彿長了一根象鼻子。

幸好在高雄小港醫院監測與復健下,半年後,譚阿姨成功移除鼻胃管,恢復由口進食的正常生活。

但是,譚阿姨只是少數的幸運兒。

健保署統計,近十年,台灣每年有20萬住院患者放置鼻胃管,僅不到六萬人能移除;長照機構更有超過94%住民插管,遠遠超越日本的11.6%、德國的6.6%。顯示台灣插管的人多、拔管的人少,且遠高過世界平均。

多數人認為,鼻胃管灌食快速便利、能減少高齡者嗆咳,能插多久就插多久。但是,若真這麼便利,為何國外卻不愛讓病人插管?

原來,插管,往往是更多問題的開始。

例如,美國安寧緩和醫藥學會證實,長期置管並不會減少吸入性肺炎發生率;病人不吞嚥後,胃與食道接口的賁門鬆弛,造成胃食道逆流;不咀嚼後,臉部流失肌力,吞嚥障礙更嚴重;病人以為不進食就不用刷牙,細菌滋生;甚至因鼻胃管壓迫,整條食道潰瘍不適;還可能造成臉頰肌少症,使大腦退化、發生失智⋯⋯

換句話說,對照顧者而言,鼻胃管很方便;對病人來說,卻是條漫長的不歸路。

有鑑於此,2018年小港醫院成立「咀嚼吞嚥機能重建中心」,煉出一道台灣的本土模式——插管前,提前篩檢,減少置管率;插管後,積極復健,提高移除率。過去四年,小港醫院的鼻胃管移除成效已從過去的27%,成長到平均44.5%。

去日本參訪,才發現「台灣不太正常」

以口進食看似簡單,為什麼有些人卻得靠鼻胃管?

咀嚼吞嚥機能重建中心主任陳俊鴻解釋,當病人開刀、意識不清,或高齡者肌力退化導致咀嚼吞嚥力變差,為避免營養失調或嗆傷導致肺炎,就得靠灌食補充養分。

「尤其是長輩,」咀嚼吞嚥機能重建中心執行長馮明珠舉出數據,台灣咀嚼吞嚥障礙盛行率12.8%,身心障礙者族群更高達八成;為了快速且方便餵食、避免肺炎,鼻胃管纏上一個個高齡者——這景象在缺人手的長照機構,更是常見。

更難熬的是,插鼻胃管,往往是條無法回頭的路。

「拔管只要一秒,但送回家常嗆到、沒人慢慢餵,最後只好又送回急診、插回鼻胃管,」陳俊鴻看到反覆發生的難處,家人的不放心、希望患者方便且安全進食、拔管就減少保險給付⋯⋯盤根錯節的困境,都使鼻胃管成為纏住病人、家屬、醫院與健保制度的死結。

直到小港醫院前往日本參訪,才驚覺台灣「不太正常」。

日本高齡化社會來得早,不少醫院已備好跨科整合團隊、標準化流程、食材與輔具;食品廠商迅速跟上,將嬰幼兒食品轉為高齡者食品。層層改變已扭轉患者處境,也讓小港醫院看到拔管的可能。

2018年,小港醫院陸續集結復健科、牙科、放射科、神經科、護理師、語言治療師、營養師、社工師等專業,全台第一座跨領域的咀嚼吞嚥機能重建中心終於成軍。

「鼻胃管是過去時代的需求,如今已不全然正確,」陳俊鴻曾站在拔管對立面,在加護病房插了不少鼻胃管;現在他直面迷思,鼓勵病患儘早移除。

他們主動出擊、找出潛在患者,儘早訓練咀嚼吞嚥能力——前三年,院內篩檢量就突破4,500人次;和居家牙醫合作,又讓篩檢走出醫院,找出更多隱性患者。

由於台灣經驗不多,找資料、問專家、尋求合作、研究檢查食,咀嚼中心都得自己來。「改變既有思維很不容易,我們就透過實證醫學驗證流程,」陳俊鴻強調,有憑有據的嚴謹步驟,能有效減少質疑聲浪。

最後,他們順出了一套台灣獨創的SOP:

第一步:建立檢查標準流程

安心凍-咀嚼吞嚥機能重建中心-小港醫院-咀嚼中心-鼻胃管-國家生技醫療品質獎-銀獎-智慧長照-長照科技-鼻胃管咀嚼中心自行研發出平價、規格化的檢查食與安心凍。

咀嚼中心拆解治療流程,先以內視鏡、吞嚥篩檢攝影檢查,讓病人試吃各種質地的食物,找出容易誤嚥的地雷區;再依序列出量表篩檢、吞嚥困難嚴重度評估、檢查、轉介、照護訓練等階段及配套處置。

這套流程,讓外部長照機構、內部團隊和民眾都能速上軌道,容易平行推廣。

為了替民眾省錢,團隊還研發出一個秘密武器——安心凍。

採訪這天,小港醫院營養室主任侯孟伶端出一盤紅紅綠綠、不同質地與稠度、讓病人訓練吞嚥的食物。原來,檢查時,病人要試吃不同稠度的食物,從泥狀吃到原型;營養師來回秤重、仔細分級,才推出規格化檢查食,讓評估標準更一致。

所以,日本就有一個新台幣80元的果凍,作為病人復健吞嚥力的食材。

但小港醫院研發出改良版安心凍:質地柔軟易吃,挖一小口、放在舌上,就能練習往上頂的吞嚥力量,嗆到也不易造成肺炎;酸味則能刺激口水分泌,濕潤口腔,還能冷藏做「冰刺激」、觸發吞嚥反應——一小顆不到20元,已準備量產上市。

「價格真的要便宜,因為未來我們都用得到,」侯孟伶說。

明確的流程,也讓整個治療團隊跟上節奏。

「檢查結果就是復健科醫師擬定策略的指引,」小港醫院復健科主任李權峯解釋,復健最關鍵的就是方向;透過詳細評估,他們接棒掌握病人怎麼吞、哪些姿勢不易嗆咳,讓復健照護更有系統及效率。

團隊還聯手陽明科技大學、高雄醫學大學,開發出價格僅舶來品五分之一的手持式智能舌壓計——病人只要隨著APP指示按表操課,就能訓練口部肌肉,還能檢視成效。這款產品也剛拿下2020年國家新創獎。(延伸閱讀|錢解決不了的問題!為何台大教授也無法為父親找一張長照床位?

手持式智能舌壓計-口腔復健-咀嚼吞嚥機能重建中心-小港醫院-咀嚼中心-國家生技醫療品質獎-銀獎-智慧長照-長照科技-鼻胃管手持式智能舌壓計價格僅是舶來品的五分之一,且更符合台灣人口腔形狀。

第二步:拜訪主管機關,影響政策

咀嚼中心的成功讓更多人動了拔管念頭,但他們需要更多人力、價格更親民的訓練輔具與治療,才能遍地開花。

「我們決定做出一個role model(典範),」馮明珠坦言,就算咀嚼中心是賺不了錢的「賠錢貨」,院方仍全力支持;但想普及全台,就要靠實證典範來走出醫院、引領政策——這才是讓更多人投入、真正自救未來的關鍵。

為找出實踐公式,2021年,咀嚼中心拜訪台南白河榮民之家。馮明珠印象深刻,榮民之家自豪把榮民照顧得很好,沒想到一位住民一張嘴就看到一口爛牙,連主任都瞪大眼睛地說:「怎麼會這樣?」

「若這套服務能在全台榮民之家運作,政府就會當成重要的長照機構指標,」馮明珠說,中心也邀請衛福部長期照顧司、教育部技術及職業教育司,從政策、人才面參與;同時與立法院厚生基金會合作,在北、中、南台灣找到示範醫院,推動力道越來越大。

今年,健保署終於同意將「衛福部說明,「成功移除長期留置鼻胃管並恢復經口進食」診療項目,針對腦中風、神經、喉部疾病、頭頸部癌症及老年退化等原因,導致吞嚥功能障礙而留置鼻胃管達三個月以上者;經醫療照護團隊提供吞嚥或口腔功能評估訓練、成功移除管路,並恢復經口進食,且未重置鼻胃管超過一個月者,每人獎勵健保點數3,000點。」納入診療項目——每人次可獎勵3,000點健保點數。這代表醫療主管機關也認同,「移除鼻胃管」是正確且必要的一步。

第三步:扎根教育,解決專業人才不足問題

民眾買不下手的,咀嚼中心都重新研發平價版本,但人力怎麼解決?

「我們就去教,讓教育更普及,」馮明珠細數,他們發出445張咀嚼吞嚥照護證照、訓練36位醫師操作吞嚥內視鏡、首創照服員和居服員人才培訓;咀嚼中心也走入校園,和敏惠醫護管理專科學校合作,將吞嚥進食照顧技巧放入課綱,學生也到長照機構實作,推動更細緻的照服員分級制度。

「我非常喜歡他們的想法,就是像哆啦A夢——回到現在、救自己的未來,」小港醫院院長郭昭宏稱讚,現在準備好,以後老了就不怕被亂插鼻胃管。

咀嚼中心「邁向無管人生典範醫院」的計畫,拿下2021年國家生技醫療品質獎銀獎;下一步,則將目光放在HIV患者、偏鄉醫療、小兒等對象的咀嚼吞嚥障礙機能。這個穿越回到現在、拯救未來的夢越做越大,且拋磚引玉後,已看到光。(延伸閱讀|付不起的醫療未來,人工智慧如何支持我們健康老去?

高雄市立小港醫院咀嚼吞嚥機能重建中心

咀嚼吞嚥機能重建中心-小港醫院-咀嚼中心-國家生技醫療品質獎-銀獎-智慧醫療-智慧醫院-智慧長照-長照科技-鼻胃管小港醫院咀嚼中心獲得2021年國家生技醫療品質獎銀獎。

獎項:2021年國家生技醫療品質獎 銀獎
得獎項目:邁向無管人生典範醫院

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