公門初考驗:56億元「燙手山芋」怎麼分?陳時中決策心法:考量民意利害,也不忘核心價值

公門初考驗:56億元「燙手山芋」怎麼分?陳時中決策心法:考量民意利害,也不忘核心價值
2022年中,陳時中卸下衛生福利部部長,準備參選台北市長。圖片來源:陳時中臉書
2022-08-03
文・陳時中(取材自《溫暖的魄力:陳時中的從醫初心》)
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2005年的某一天,我突然接到當時擔任行政院祕書長卓榮泰的電話,表示有些事要跟我談談。

我當時從全聯會理事長退下一段時間了,但還是常帶領公會跟政府抗爭。我以為祕書長是想跟我溝通那些事情,所以第一個反應是:「有什麼事情,在電話上說就可以了。」

但是他很堅持要當面談,我也不好拒絕,於是約在全聯會見面。沒想到他竟然說,當時的行政院院長謝長廷,希望延攬我到衛生署擔任副署長。

本來,我沒有強烈意願要擔任公職,但跟謝院長會面時,他說了一句話,卻打動了我。

他說:「我知道你長期都在民間努力,你一定有你的看法跟理想,但與其在民間尋找資源,不如來政府做看看。」

長期以來,我在民間推動各項公共事務,免不了要跟政府打交道。過程中偶爾有合作,但多半是站在對立面,代表民間團體要求政府幫我們做事;如果有機會站在政府位置參與公共事務,這個挑戰確實挺有吸引力的。

我回家考慮了兩天,決定接受邀約,這也是我踏入公部門的開端。

初上任的燙手山芋

我一上任,就被交辦一樁棘手任務。

談這樁麻煩任務前,得先交代一下背景故事。

SARS期間,行政院撥下一筆約230幾億元預算,疫情結束後,大概還剩下56億元。消費者團體跟醫界為了這筆錢該如何運用,在費協會吵得不可開交。消費者團體認為疫情已經過了,既然沒用到,就不應該分配那筆錢;但醫界認為這筆錢本來就是用在醫療上的,應該要分,雙方僵持不下。

那時我還沒擔任公職,是費協會資深委員。有一個消費者團體委員對我說:「陳委員,你一向公正,不如由你來決定,你說能分就來分,不能分就不要分。」

問題是,雙方各執一詞,我也不便強勢決定該怎麼做,於是說:「你們先討論看看,一個月以後再來費協會報告。」

沒想到,一個月不到的時間,我的角色就出現大轉變,到衛生署當副署長了。原以為這個燙手山芋應該與我無關了,不料,當時的署長侯勝茂告訴我:「有一筆錢很難分,不如你來處理這件事。」

侯署長說的「很難分的一筆錢」,就是SARS期間剩下來的那筆預算。我注定躲不掉這樁差事。

我仔細想想,覺得醫界在SARS期間很辛苦,確實需要一筆錢來恢復元氣,尤其當年的「醫院卓越計畫」,讓無法躋身「卓越」行列的小醫院變得非常弱勢,這些小醫院的點值非常低,甚至不到一毛(卓越醫院的點值是1.1元),但不少小醫院是有存在價值的;因此,我認為應該利用這筆錢,讓小醫院得到挹注。

所謂的「醫院卓越計畫」,是一個在後SARS時代的支付計畫,基礎有一點像是個別總額,會給表現較好的醫院多一點保障。簡單來說,能加入「卓越」行列的醫院,分配到的資源比較有保障,但是分完以後,其他小醫院就分不到什麼資源了。

當年制定計畫時,曾到費協會來討論,專家學者跟消費者代表都很認同,只有我持反對意見。委員問我:「難得大家都同意,為什麼你不同意?」

我反對的理由在於:這可能會讓一些小醫院活不下去。大家當然都希望所有醫院能努力,以進入這個計畫。但是,實際上大約只有六成醫院可以進來,剩下四成則被拒於門外。

這四成進不來的,多半是鄉村醫院、小鎮醫院等地區醫院,很多這樣的醫院是醫生回鄉服務,從小規模慢慢經營起來的,因此體質較弱,經營能力也沒那麼好,較難進入「卓越計畫」。但是,這些醫院對社區民眾來說,因為「可近性」高,是有存在價值的。

然而,無論我怎麼說,大家還是聽不進去,最後我只能說:「我並不是說這計畫不好,但這個計畫的結果,卻可能讓大家厝邊的好醫院倒閉。如果認清這個後果,覺得就算這些醫院被消滅也沒差,我也不再堅決反對;但是千萬不要執行以後,發現這些醫院倒了,又無法接受。」

遺憾的是,即使話都說到這個份上了,「卓越計畫」還是通過了,事後的確也帶來頗慘痛的教訓,才實施沒多久,計畫就喊停了。

我在著手分配那50幾億經費時,有些小醫院的點值已不到一毛,搖搖欲墜,眼看就要倒了,我認為應該要利用這筆錢,讓體質弱但有價值的小醫院存活下來,繼續履行他們自己對鄉親的責任。

於是,我提出兩大方向:

一、弱勢優先

大醫院雖然在SARS期間也有吃虧的地方需要補償,但在後疫情時代,必須以弱勢為優先,穩住他們的陣腳。我也下鄉溝通協調,看怎麼分配比較合理。

二、提出「醫院最適方案」的計畫

當初政府找我來擔任衛生署副署長,原意是想要借助我推行總額預算制的經驗,幫助陷入窘境的全民健保尋找解套之道。我所提出的「醫院最適方案」是一個「個別總額」的方案,給每個醫院個別的額度,再從中做調整。

這個方案的好處是:可以讓健保總額從「上限制」,轉換為有限度的「目標制」,如此就可以有效控制費用,而對於醫院來說,也仍有兼顧到公平性,讓分配更為健康。

不料,相關的各方主事者一聽到我要推行醫院的個別總額,都避之唯恐不及,就連健保局(後更名為健保署)這個衛生署轄下的執行單位也跟我意見相左。他們覺得只要用管理計畫就可以達到我的目的,不必再弄個別總額的計畫。

的確,不管是我推的「醫院最適方案」或是健保局的管理計畫,其實都是一種「個別總額」,但兩者之間仍有不小的差異:

健保局審查的方式是「個別洽定」,依據過去表現跟需要,設訂指標來評定,醫院自己跟健保局談;我的方法則不採行個別洽定,而是設計一個公式去計算。我的理由是:個別洽定難免會出現不公正的問題,採用公式計算,則比較能保障好的地區醫院。

有些醫院建議我強渡關山,但我並不想要強推。過去做牙醫總額的經驗告訴我,大家要「甘願」,計畫成功率才會高,此刻就連自家執行單位都不贊成,執意執行未必能收到好效果。

後來,我們讓醫院表決,看要採用健保署個別洽定的管理計畫,還是我提出的醫院最適方案,結果我的方案在六個分區全被推翻。

之所以會被推翻,是因為只有地區醫院比較挺我的計畫,那些自覺有籌碼跟健保局談判的大醫院,則傾向採用健保局的計畫。雖然覺得很遺憾,但現實如此,也只好接受。

事後,有醫院來反映不合理的問題,畢竟這個做法無法反應現實問題,許多醫院為維持在A級審查,經常自己吸收部分支出,才能把申報數字壓低到額度內,醫院來抱怨此事,但我也愛莫能助:「我不是沒有努力,也要幫大家推行另一個方案,但這是當初你們自己選的,就要自己承擔。」

至於那50幾億的燙手山芋,因為我打出「弱勢優先」口號,且嚴格說來,這筆錢真要分下去實在不算多,有些大型醫學中心覺得不值得花這麼多功夫爭取,最後大家總算勉強取得共識,同意分配給小醫院,算是順利完成任務。(延伸閱讀|看「時中」,學溝通:不被記者激怒、瞬間降低衝突的「HARD溝通法」

當家主事不容易

這些事讓我感觸良深:要當家主事,真的不容易。

在民間參與公共事務,說到底還是比較輕鬆的,理想可以說得頭頭是道,最後是否能落實執行,壓力並沒有這麼大。在會議中,可以自由提出改善「建議」;但是,進公部門後,說話行事都要更嚴謹,會議提到的「建議」,可能隔天就變成「命令」,不可不慎。

而且,在政府做事,無論如何,都必須要負責做出結果來,但各方角力,每件事都有作用力跟反作用力,順了姑情就逆嫂意,實在很難。

在地方政府,可能相對容易些,做得好可以說是自己的政績,做不好則可以說是中央政府不支持;如果身在中央,責任就無可迴避了。

或許有人會說:「順著民意做事不就得了?」是的,民意的確非常重要,但民意如流水,來來去去,不能所有事都僅憑一時民意貿然下決策。而且,如果民意比重是八二開,那還簡單些,大家都會選擇站在80%那邊。問題是,很多事的民意都是五五波,這時,要怎麼「順從民意」呢?

做任何決策,除了考慮民意與利害關係,更不能忽視我們做這件事的核心價值,政策才能有長期、良好的影響。(延伸閱讀|「如果決策下得再慢一點,那我們就死了」 陳時中的三個關鍵決策時刻

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溫暖的魄力:陳時中的從醫初心

作者:陳時中、李翠卿 出版社:天下文化 出版日期:2022/07/17

溫暖的魄力:陳時中的從醫初心

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